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漫遊いばらきファンクラブ入会申込フォーム

下記フォームよりお申し込み内容の入力をお願いいたします。

年会費 1,200円
※登録日から1年間有効。
※中途解約、月割りでの返金等はできませんので、ご了承ください。
お支払方法

クレジット決済のご利用可能な取扱いカードは以下のとおりです。

※お支払い回数は1回払いとなっております。

郵便番号  -  (例:310-0011)
住所 都道府県:
市町村: (例 : 水戸市)
以降の住所: (例 : 三の丸1-5-38)
氏名 (例:茨城 太郎 ※必ずフルネームで入力してください)
※姓と名の間に必ずスペースを入れてください
ふりがな (例:いばらき たろう ※必ずフルネームで入力してください)
※姓と名の間に必ずスペースを入れてください
生年月日
性別  
電話番号 (例:029-226-3800)
PCメールアドレス (例 : info@ibarakiguide.jp)
PCメールアドレス
(確認用)
(例 : info@ibarakiguide.jp)
スマートフォンからお申し込みの方は、PCメールアドレス、携帯メールアドレスともにスマートフォンでお使いのメールアドレスを入力していただいても結構です。
携帯メールアドレス (例 : ibaraki@docomo.ne.jp)

※この後の手続きについてのメールが届きますので、必ずドメイン「ibarakiguide.jp」からのメールが受信できるようにお持ちの携帯電話を設定してください。

携帯メールアドレス
(確認用)
(例 : ibaraki@docomo.ne.jp)
パスワード (4文字以上、8文字以内の英数字を入力してください)
パスワード
(確認用)

 

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